Cáncer de mama y gestación
El cáncer asociado al embarazo es toda neoplasia maligna que se diagnostica durante la gestación o hasta un año después del parto. A nivel mundial, la incidencia del embarazo relacionado con el cáncer de mama es en promedio de 1/1500 a 1/4,000 embarazos.
Aún así, el cáncer de mama asociado al embarazo es la segunda neoplasia más frecuente en la gestación, y parece que va adquiriendo importancia a medida que las mujeres van retrasando la edad de su primera maternidad, tendencia cada día más acentuada principalmente en la población de los países desarrollados. El retraso de la maternidad hasta los 35 años o más triplica el riesgo de cáncer de mama comparado con las que tienen su primer hijo antes de los 20.
Este punto está matizado fundamentalmente por el momento de la gestación en que nos encontremos; obviamente no va a haber ningún dilema en el puerperio, y se aconseja terminar el embarazo si hay madurez fetal, antes de comenzar el tratamiento.
Por varios años se ha creído que la relación entre la gestación y el cáncer de mama suponía una evolución desfavorable de la enfermedad en todos los casos y que provocaba una disminución notable de la supervivencia de las pacientes. Es cierto que en la mayoría de las series históricas los estadios de la enfermedad son más altos en las mujeres embarazadas que en las no gestantes; desde luego, esto supone una evolución más desfavorable.
Varios estudios de casos y controles señalan que no hay diferencia en la frecuencia, localización y presentación clínico-histopatológica del cáncer de mama en la mujer joven embarazada, comparado con las mujeres con cáncer y sin embarazo de la misma edad; los cambios en la histología del cáncer de mama pueden estar relacionados a la edad joven. La incidencia de cáncer de mama inflamatorio es similar en ambos grupos de 1.5% a 4.2%.
La mujer con cáncer de mama durante el embarazo a menudo se diagnóstica en etapa II y III (65-90%) comparado con 45-66% en el grupo de controles (cáncer sin embarazo). Por lo que el retardo del diagnóstico. y del tratamiento 30 en la mujer con cáncer de mama durante el embarazo, tiene mayor riesgo de presentar enfermedad avanzada, esto incrementa la probabilidad de riesgo de 2.5 veces de metástasis 24,30 y muerte.
En términos generales se puede afirmar que la gestación retrasa de manera significativa el diagnóstico del cáncer de mama. Esto es así porque durante el embarazo se produce una serie de cambios muy importantes en la anatomía mamaria, con proliferación intensa tubuloalveolar, aumento de la vascularización de la glándula y cambios en el metabolismo celular que son progresivos hasta el parto. Todos estos acontecimientos hacen a la mama grávida mucho más difícil de explorar, por lo que la exploración clínica ofrece menos datos conforme progresa la edad gestacional. Por ello resulta muy importante una minuciosa exploración clínica de la mama en las primeras semanas de gestación. Por otro lado, los cambios fisiológicos gravídicos limitan la sensibilidad de la mamografía y ecografía.
La estirpe histológica predominante en las mujeres embarazadas es el carcinoma ductal infiltrante, seguida a mucha distancia por el carcinoma lobulillar infiltrante. La mayoría de los tumores en la mujer embarazada es de alto grado de malignidad y la invasión al sistema linfoide y vascular es habitual. La afectación metastásica de los ganglios axilares suele vincularse con el tamaño de la tumoración como factor fundamental, aunque probablemente no es el único. En las series revisadas en la bibliografía, la afectación axilar es más elevada que la observada en las pacientes no embarazadas y alcanza tasas del 54%.
La terapéutica empleada debe individualizarse de acuerdo con la presencia o ausencia del embarazo. En presencia de gestación, las determinantes para el abordaje son la edad gestacional, la etapa del cáncer de mama y la decisión de la paciente, la cual debe incluir a la familia para decidir la continuación o la interrupción del embarazo.
Clínica
La sintomatología es generalmente escasa, y suele limitarse al hallazgo casual de una tumoración, ocasionalmente dolorosa, y con menos frecuencia se presenta como supuración por el pezón o simulando una mastitis benigna. Estos y otros síntomas son fácilmente atribuibles al estado de gravidez de la paciente.
En general, a una paciente gestante con cáncer de mama se la debe tratar como a una no embarazada. El tratamiento va a implicar una visión global que implique el bienestar de la madre y el feto, de modo que podrá enfocarse a la protección del feto, pero esto va a depender de las características de la enfermedad y de la edad gestacional al diagnóstico.
El tratamiento clásico es la mastectomía radical con exéresis de los ganglios axilares, aunque hoy día se tiende a disminuir la cirugía con cuadrantectomía o incluso tumorectomía, seguida de limpieza axilar guiada por ganglio centinela. El tratamiento local se completa con radioterapia de la zona afectada, y posteriormente se administra quimioterapia sistémica.
La interrupción del embarazo no ha demostrado tener beneficios en la evolución de la enfermedad.
Sólo en estadios muy avanzados del cáncer, y cuando nos encontramos en edades gestacionales tempranas, puede estar justificado proponer un aborto terapéutico para iniciar en el menor tiempo posible un tratamiento agresivo que no pueda ser demorado, dado que debe evitarse la radioterapia y la quimioterapia durante el primer trimestre.
Así, en el inicio de la gestación se aconseja posponer los tratamientos coadyuvantes de quimioterapia y radioterapia, y la cirugía conservadora no puede plantearse, ya que requiere dosis muy altas de radioterapia que serían letales para el feto, de modo que únicamente podría utilizarse en la segunda mitad del embarazo, cuando la radioterapia podrá administrarse a corto plazo, y deberá recurrirse a una cirugía más agresiva.
Durante el segundo y tercer trimestres y en estadios iniciales de la enfermedad puede seguirse el esquema habitual de tratamiento con cirugía, radioterapia y quimioterapia, ya que los efectos en el feto son ya mínimos.
La intervención quirúrgica del cáncer de mama puede ser segura durante los tres trimestres del embarazo y con un riesgo mínimo para el desarrollo del feto. Es preferible efectuar este procedimiento después de completar las 12 semanas de gestación, debido a que el riesgo de aborto espontáneo es muy elevado antes de ese periodo. En la mayoría de las pacientes embarazadas con cáncer de mama se prefiere practicar la mastectomía radical modificada más disección radical de axila en lugar de procedimientos conservadores para evitar el uso de la radioterapia. La operación quirúrgica conservadora de mama, más la disección radical de axila, puede ser posible en mujeres que se diagnostican en el tercer trimestre del embarazo, con cáncer de mama en etapas tempranas o localmente avanzado posterior a la administración de quimioterapia neoadyuvante.
Tratamiento con radioterapia
El empleo de esta forma terapéutica como tratamiento complementario de la resección quirúrgica conservadora de mama o posmastectomía está contraindicado durante el embarazo por el riesgo de exponer el feto a la radiación.
El periodo de mayor riesgo de exposición fetal es el primer trimestre de la gestación. La radiación de 10 a 90 cGy en este periodo se relaciona con un incremento del riesgo de retraso mental.
Quimioterapia
La información disponible para la aplicación de quimioterapia durante el embarazo es limitada. La incidencia global de malformaciones congénitas después del suministro de citotóxicos es de 3%, pero el riesgo en la población de presentar malformaciones congénitas es de 2% a 3%. 43 El riesgo teratogénico de los citotóxicos empleados en embarazadas con cáncer de mama depende de múltiples factores, entre ellos la edad gestacional del feto y los efectos de cada agente citotóxico. Algunas series con este tipo de casos reportan que el riesgo de malformaciones congénitas por la exposición a quimioterapia en el primer trimestre es del 10% a 20%; durante el segundo y tercer trimestre, el riesgo disminuye alrededor de 1% a 3%.
Conclusiones
El cáncer de mama durante el embarazo constituye un reto para el equipo multidisciplinario que enfrenta esta entidad. En necesario contar con los recursos suficientes para instituir un tratamiento oportuno y buscar la mejor alternativa para la paciente y el feto. Afortunadamente, se dispone de estudios de imagen para determinar el diagnóstico, datos del efecto de la radioterapia sobre el feto, procedimientos quirúrgicos indicados y, aunque limitado, uso racional de citotóxicos. La integración de nuevas técnicas, procedimientos y medicación se encuentra limitada por cuestiones éticas, cuando se relaciona el cáncer con el embarazo; en la actualidad, sólo el reporte de casos especiales puede proporcionar alguna evidencia o experiencia.
Dr. Diosdado Cruz Del Pino
Especialista de Segundo Grado en Oncología. Mastólogo.Profesor Auxiliar
